O episódio recente num cinema de shopping center, envolvendo o assassinato de três pessoas e o ferimento de várias por um jovem em tratamento psiquiátrico despertaram na população e nos profissionais de saúde mental a associação entre violência e doença mental. (CLICAR, ver documento)
Em estudos histórico-antropológicos, Monahan1 conclui que "a crença de que as doenças mentais estão associadas à violência é historicamente constante e culturalmente universal". Essa percepção pública tem consequências na prática social (estigma) contra indivíduos portadores de doenças mentais. A estigmatização do doente mental é o maior obstáculo para sua reintegração social. Portanto, antes de aceitá-la, devemos analisar criticamente, primeiro, se a associação existe de fato, e, em seguida, qual é a magnitude de seu efeito nos crimes de violência em geral. O presente comentário revisita algumas das ideias recentemente desenvolvidas por mim a respeito deste assunto, que podem ser encontradas como mais detalhe em Gattaz, 1998: Revista de Psiquiatria Clínica 25(4) ( http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista ).
Em um estudo epidemiológico na Alemanha, Haefner e Boeker2 encontraram que não havia um excesso de doentes mentais dentre os criminosos violentos da década 1955-1964 quando comparados com a população em geral. Encontraram também que a idade média do doente mental criminoso por ocasião do crime era 10 anos maior do que a do criminoso da população em geral, sugerindo que a doença mental, ao contrário, retarda a expressão do ato de violência.
O grupo de pesquisa liderado por Steadman (1998), New York, não encontrou diferença na prevalência da violência em doentes mentais sem abuso de substâncias, comparados com a população geral. O risco de violência em indivíduos da população geral com abuso de álcool ou drogas foi duas vezes maior do que em pacientes esquizofrénicos sem abuso. Esse risco é potencializado quando álcool ou drogas coexistem em indivíduo portador de transtorno mental, segundo Swanson e colaboradores3. O maior risco para expressão de violência ocorre na combinação de abuso de álcool/drogas com transtorno de personalidade anti-social.
Esses achados sugerem que a doença mental em senso estrito contribui muito pouco para a ocorrência de crimes de violência. A magnitude dessa contribuição pode ser avaliada pelo estudo de maior impacto sobre doença mental e crime, realizado na Dinamarca e publicado em 1996 por Hodgins e colaboradores4. Os autores identificaram todos os indivíduos nascidos entre 1944 e 1947 (360.000 pessoas). Quando esses indivíduos tinham 43 anos de idade, identificou-se, através dos registos centrais, quais tinham um registo de internamentos em hospitais psiquiátricos e quais tinham sido condenados por infracções do código penal. Comparou-se então a frequência e o tipo de crimes cometidos entre os indivíduos com e sem internamento psiquiátrica, assim como entre os diferentes diagnósticos psiquiátricos. Encontrou-se uma maior frequência de crimes de violência em pacientes que haviam sido hospitalizados do que em indivíduos sem internamentos psiquiátricas. Os resultados para homens, no período de 1978-1990, estão na tabela abaixo:
Assim, na Dinamarca, indivíduos que foram internados em hospitais psiquiátricos por doença mental têm um risco 4,5 vezes maior de praticar um crime de violência que indivíduos sem internamento (internação). Os riscos para outros transtornos aumentam até 8,5 vezes em pessoas com abuso de drogas. Fica claro que álcool e drogas — também em nosso meio um problema de saúde pública — contribuem mais para a violência que as doenças mentais.
Entretanto, estes dados são sobrestimados: na Dinamarca existe uma assistência psiquiátrica exemplar. Todo cidadão tem acesso gratuito a medicamentos e a tratamento psiquiátrico em uma rede de serviços complementares abertos, como ambulatórios, centros de reabilitação, oficinas abrigadas e apartamentos comunitários. Isso possibilita que a maior parte dos pacientes passe a maior parte de suas vidas fora do hospital. O internamento (a internação) fica reservado apenas para os casos mais graves, difíceis de serem tratados nos serviços complementares. Monahan e Steadman5 mostraram que pacientes com um comportamento agressivo terão uma chance maior de serem hospitalizados do que pacientes não agressivos com sintomas semelhantes.
Portanto, o critério de selecção para o estudo na Dinamarca, baseado em registos de internação hospitalar, já seleccionou, a priori, uma amostra de pacientes mais agressivos do que a média dos doentes mentais, resultando em uma estatística inflacionada do número de crimes de violência. Mesmo com essas reservas metodológicas, os resultados desse estudo falam contra o estereótipo existente, pois mostram que a grande maioria de doentes mentais na Dinamarca (no mínimo 93%, seguramente mais) não é violenta.
Esses dados não podem ser imediatamente importados para o Brasil. É plausível supor que os índices de crimes de violência em cidades como São Paulo ou Rio de Janeiro sejam maiores que na Dinamarca. Como se trata aqui de criminalidade intencional, portanto consciente, é possível que ela esteja aumentada apenas na população sem doença mental, diminuindo, portanto, o excesso relativo em doentes. Mas isso é uma hipótese que necessita de verificação experimental.
O fato é que a associação entre doença mental e violência, ao menos na intensidade em que tem sido noticiada, não tem base real. O indivíduo psicótico pode se tornar agressivo se estiver alcoolizado. Aliás, o não-psicótico também.
Wagner F. GattazProfessor titular e chefe do Departamento de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Referências
1. Monahan J. 'A terror to their neighbors': beliefs about mental disorder and violence in historical and cultural perspective. Bull Am Acad Psychiatry Law 1992;20:191-5.
2. Häfner H, Böker W. Crimes of violence by mentally abnormal offenders. Cambridge: Cambridge University Press; 1982.
3. Hodgins S, Mednick SA, Brennan PA, Schulsinger F, Engberg M. Mental disorder and crime. Evidence from a Danish birth cohort. Arch Gen Psychiatry 1996;53:489-96.
4. Swanson J, Estroff S, Swartz M, Borum R, Lachicotte W, Zimmer C et al. Violence and severe mental disorder in clinical and community populations: the effects of psychotic symptoms, comorbidityt, and lack of treatment. Psychiatry 1997;60:1-22.
5. Monahan J, Steadman HJ. Crime and mental disorder: an epidemiological approach. In: Tonry M, Morrias N, editors. Crime and Justice: Na annual review of Research. Chicago: The University of Chicago Press; 1983. p. 145-89.
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